format surar kuasa

SURAT KUASA

Yang bertanda di bawah ini:

Nama               : TERLAMPIR

Alamat                        : TERLAMPIR

No. Identitas   : TERLAMPIR

Bertindak untuk dan atas nama TERLAMPIR (Siswa Penerima BSM) yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

MEMBERIKAN KUASA KEPADA

Nama               : Ahmad Sirojudin Abbas, SE

Alamat             : Jl. Ratu Kalinyamat RT. 02/05 Krapyak Tahunan Jepara

No. KTP          : 3320110205820009

Selaku PENERIMA KUASA dan selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA memberikan kuasa kepada PIHAK KEDUA guna melakukan tindakan untuk dan atas Daftar Nama Terlampir (Siswa Penerima BSM) sehingga PIHAK KEDUA diberikan HAK SUBSTITUSI dari PIHAK PERTAMA sehingga PIHAK KEDUA dapat melakukan tindakan/hal-hal sebagai berikut:

1.      Melakukan yang berkaitan dengan dana bantuan siswa miskin yang dapat mengurangi saldo tabungan TERLAMPIR dengan syarat Aplikasi sudah ditandatangani lengkap oleh Pihak Pertama, bawa buku tabungan.

2.      Memegang kuasa atas buku tabungan yang diterbitkan oleh Bank Mandiri Jepara an. TERLAMPIR.

Demikian surat ini dibuat, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Segala akibat yang disebabkan oleh surat kuasa ini adalah tanggung jawab kami sepenuhnya dan membebaskan Bank Mandiri dari segala tuntutan dan resiko yang akan timbul di kemudian hari.

Jepara,     Maret 2014

                                                                                                Mengetahui

Pihak Penerima Kuasa                                                            Kepala MA Al-Kahfi

Ahmad Sisojudin Abbas, SE                                                  Kamal Muqoddas, S. S, S.Pd.